مقدمه

شکستگی دیواره‌ای چشم، که اغلب به آن “شکستگی مداری” یا Orbital blow‑out fracture گفته می‌شود، گونه‌ای از آسیب به استخوان­‌های اطراف چشم است. این نوع شکستگی معمولاً زمانی رخ می‌دهد که نیرویی به محفظه چشم یا استخوان‌های مدار وارد شود و باعث شود یکی از دیواره‌های نازک اطراف چشم بشکند.

در این مقاله سعی می‌کنیم به شیوه‌ای جامع به این موضوع پرداخته و اطلاعات مفید برای بیماران، خانواده‌ها و حتی متخصصین ارائه کنیم. نگاهی خواهیم داشت به علل، نشانه‌ها، تشخیص، درمان، عوارض و راه‌های پیشگیری این آسیب.

آناتومی و مکانیزم وقوع

محفظه چشم یا «مدار» (Orbit) از چندین استخوان تشکیل شده است که جمجمه، فک بالا، استخوان گونه و … در آن دخیل هستند.  استخوان‌های کف مدار (floor) و دیواره مدیال (medial wall) به‌خاطر نازکیشان بیش از سایر بخش‌ها در معرض شکستگی هستند.

دو نظریه اصلی برای مکانیزم شکستگی وجود دارد:

• نظریهٔ «هیدرولیک» (Hydraulic theory): ضربه مستقیم به کره چشم باعث افزایش ناگهانی فشار داخل مدار می‌شود و استخوان نازک شکست می‌خورد.
• نظریهٔ «خم‌شدگی» (Buckling theory): ضربه به لبه‌های مدار یا استخوان‌های فکی باعث می‌شود موج نیرو به کف یا دیواره مدیال برسد و آن‌ها بشکنند.

نکتهٔ مهم این است که در این نوع شکستگی، لبهٔ پیشین (rim) مدار معمولاً سالم می‌ماند و شکستگی در دیواره‌های داخلی یا کف صورت می‌گیرد. به همین دلیل است که به آن «blow-out» می‌گویند.

علل شکستگی دیواره‌ای چشم

رایج‌ترین علت این شکستگی‌ها ضربهٔ تیز یا شدید به چشم یا اطراف آن است. برخی از شایع‌ترین عوامل عبارت‌اند از:

• تصادفات اتومبیل یا موتور سیکلت، افتادن از ارتفاع یا برخورد شدید صورت با خودرو یا جسم سخت.
• حوادث ورزشی، به‌ویژه برخورد توپی، مشت، آرنج یا ضربهٔ ناگهانی به صورت.
• ضربه‌های ناشی از خشونت (کودک‌آزاری، درگیری بدنی) که می‌تواند علت شکستگی در بزرگسالان باشد.
• در کودکان ممکن است نوع خاصی از این شکستگی، به نام «trapdoor fracture» یا «white-eye fracture» دیده شود، که استخوان شکسته به‌صورت لولا (hinge) حرکت می‌کند و ممکن است بخش‌های نرم مدار به دام بیفتند.

توجه به این که این نوع آسیب ممکن است ظاهراً کم اهمیت به نظر برسد ولی پیامدهای جدی می‌تواند داشته باشد، بسیار مهم است.

نشانه‌ها و علائم بالینی

بسته به محل و شدت شکستگی، علائم می‌توانند متفاوت باشند؛ اما برخی نشانه‌های رایج عبارت‌اند از:

• درد، تورم یا کبودی اطراف چشم و گونه.
• کاهش دید، دید مضاعف (دابل ویژن) به ویژه هنگام نگاه به بالا یا پایین.
• محدود شدن حرکت چشم (ناتوانی در بالا بردن یا پایین آوردن چشم) در اثر گرفتار شدن عضلات یا بافت نرم.
• بی‌حسی در پوست گونه، بینی یا لثه بالا به‌علت آسیب به عصب زیرچشمی (infraorbital nerve).
• فرورفتگی چشم یا عقب‌نشینی چشم در داخل مدار (enophthalmos) که ممکن است چند روز پس از ترومای اولیه ظاهر شود.
• ورود هوا به بافت‌های اطراف چشم (orbital emphysema) که ممکن است با عطسه یا پُر فشاری بینی تشدید شود.

در مواردی که عضله چشم گرفتار شده باشد (به‌ویژه در کودکان)، ممکن است علائم ناگهانی همچون تهوع، استفراغ یا کندی ضربان قلب مشاهده شود که به «رفلکس اوکولوکاردیک» شهرت دارد.

تشخیص شکستگی دریچه‌ ای چشم

معاینه بالینی

پزشک چشم یا جراح صورت پس از دریافت تاریخچهٔ دقیق از حادثه، معاینه چشم را انجام می‌دهد و موارد زیر را ارزیابی می‌کند:

• حرکت چشم در جهات مختلف (بالا، پایین، چپ، راست) برای تشخیص محدودیت حرکت یا عضله گرفتار.
• حس پوست گونه، لثه و بینی برای بررسی آسیب به عصب زیرچشمی.
• مشاهده تورم، کبودی یا فرورفتگی چشم.
• در صورت وجود علائم شدید مثل کاهش دید ناگهانی، ترومای چشم یا زخم باز، ممکن است معاینه کامل‌تر انجام شود.

تصویربرداری

تصویربرداری به‌ویژه با سی‌تی‌اسکن (CT) با برش‌های نازک از مدار، جهت بررسی شکستگی استخوان، میزان فرورفتگی یا بیرون‌زدگی بافت‌های داخل مدار، بسیار اهمیت دارد.
تنها عکس ساده ممکن است کفایت نکند چون شکستگی‌های کوچک یا بدون جا‌به‌جایی ممکن است دیده نشوند.

عوامل تعیین‌کننده برای جراحی

با تصویربرداری و معاینه، پزشک تشخیص می‌دهد آیا جراحی نیاز است یا نه. شاخص‌های مهم عبارت‌اند از: جابجایی استخوان زیاد، گرفتار شدن عضله، فرورفتگی چشم، بروز دابل‌ویژن ممتد.

درمان شکستگی دریچه‌ ای چشم

روش‌های غیرجراحی

در مواردی که شکستگی کوچک است، چشم حرکت نسبتا خوبی دارد، فرورفتگی چشم دیده نمی‌شود و دابل‌ویژن خفیف است، ممکن است درمان محافظه‌کارانه پیشنهاد شود. موارد درمان شامل:

• استفاده از کمپرس سرد در ۲۴-۴۸ ساعت اولیه برای کاهش تورم و درد.
• آنتی‌بیوتیک در صورت ارتباط با سینوس‌ها یا خطر ورود عفونت.
• کاهش فعالیت‌هایی که باعث افزایش فشار در داخل مدار می‌شوند: مانند فَش بینی، عطسهٔ شدید، رفتن به ارتفاع زیاد یا غواصی.
• پیگیری دقیق با چشم‌پزشک و جراح برای بررسی بهبود یا بروز عوارض.

جراحی

درمان با جراحی زمانی پیشنهاد می‌شود که:

• دابل‌ویژن مداوم، محدودیت چشم، گرفتار شدن عضله یا بافت نرم در شکستگی.
• فرورفتگی قابل توجه چشم (>۲ میلی‌متر) یا جابجایی استخوانی گسترده.
• شکستگی بزرگ که احتمال بروز عوارض طولانی‌مدت دارد.

جراحی معمولاً توسط جراح پلاستیک چشم (oculoplastic) یا جراح فک و صورت انجام می‌شود. هدف ترمیم استخوان، بازگرداندن آناتومی مدار، آزادسازی عضله گرفتار، و پیشگیری از فرورفتگی یا اختلالات حرکتی چشم است.

دورهٔ بهبود و مراقبت بعد از عمل

پس از جراحی یا درمان محافظه‌کارانه، دورهٔ پیگیری حائز اهمیت است:

• معاینه مرتب توسط چشم‌پزشک و جراح برای بررسی بینایی، حرکت چشم، وضعیت فرورفتگی و عفونت.
• اجتناب از فعالیت‌هایی که فشار داخل سر را زیاد می‌کنند (مانند فَش بینی، بلند کردن وزنه، ورزش سنگین) تا زمانی که پزشک تأیید کند.
• در صورت بروز درد شدید، تورم غیرطبیعی، عفونت یا کاهش ناگهانی بینایی، فوراً باید مراجعه شود.

عوارض احتمالی

حتی با درمان مناسب، امکان بروز عوارض وجود دارد. برخی از این عوارض عبارت‌اند از:

• دابل‌ویژن ماندگار یا اختلال حرکتی چشم.
• فرورفتگی چشم (enophthalmos) که می‌تواند مشکلات زیبایی و عملکردی ایجاد کند.
• گیر کردن عضله یا بافت نرم در محل شکستگی که درد و محدودیت حرکت را تشدید می‌کند.
• عفونت، خون‌ریزی داخل مدار یا سینوس‌ها.
• تأخیر در تشخیص یا درمان منجر به نتایج بدتر می‌شود.

بنابراین تشخیص به‌موقع و درمان مناسب تأثیر بسیار مهمی در نتیجه دارد.

پیشگیری از شکستگی دریچه‌ ای چشم

جلوگیری از وقوع شکستگی دیواره‌ای چشم به معنای کاهش خطر ضربه به صورت و چشم است. توصیه‌های مهم عبارت‌اند از:

• استفاده از تجهیزات محافظ در ورزش‌های تماسی یا سرعتی (کلاه، محافظ صورت، عینک محافظ).
• رعایت ایمنی در رانندگی و دوچرخه‌سواری: استفاده از کمربند، کلاه ایمنی، اجتناب از سرعت بالا.
• در محیط کار یا صنعتی که احتمال برخورد به صورت وجود دارد، استفاده از محافظ مناسبی برای چشم و صورت.
• آگاهی از شرایطی که ممکن است باعث افزایش فشار داخل مدار شود (مانند عطسه شدید، فَش بینی). پس از ضربهٔ صورت، باید از پُر فشار آوردن بینی یا شنا در عمق زیاد اجتناب شود.

نکات ویژه در کودکان

در کودکان، استخوان‌های صورت و مدار هنوز در حال رشد هستند و ممکن است نوع خاصی از شکستگی به نام «پلّه‌ای» یا «trapdoor fracture» دیده شود.
در این نوع، فشار وارده ممکن است باعث شکستن استخوان شده و سپس استخوان به حالت اولیه خود برگردد و بافت نرم (مثل عضله) بین قطعات استخوان به‌دام بیفتد. این حالت ممکن است نشانه‌های ظاهری کمی داشته باشد ولی عضله گرفتار شده ممکن است حرکت چشم را شدیداً محدود کند.
بنابراین در کودکان، بروز تهوع، استفراغ یا ناتوانی حرکت چشم بعد از ضربهٔ صورت باید فوراً بررسی شود.

جمع‌بندی و نتیجه‌گیری درباره شکستگی دریچه‌ ای چشم

شکستگی دیواره‌ای چشم یا شکستگی مداری، اگرچه ممکن است ظاهراً کم‌اهمیت به نظر برسد، اما می‌تواند پیامدهای قابل توجهی برای بینایی، حرکت چشم و ظاهر فرد داشته باشد. تشخیص سریع، درمان مناسب و پیگیری منظم، کلید پیشرفت مطلوب و کاهش عوارض هستند.

اگر بعد از ضربه به صورت، هر یک از نشانه‌های زیر را مشاهده کردید — دابل‌ویژن، محدودیت چشم، بی‌حسی پوست گونه، تورم شدید، یا فرورفتگی چشم — حتماً به چشم‌پزشک یا جراح فک و صورت مراجعه نمایید.

در نهایت، پیشگیری از ضربه به چشم و صورت، یکی از روش‌های اصلی کاهش بروز این آسیب است. محافظت مناسب، رعایت ایمنی در ورزش و کار و آگاهی از نشانه‌های هشداردهنده، بسیار مهم است.