مقدمه

شکستگی کاسه چشم (Orbital Fracture یا شکستگی مداری) یکی از آسیب­های مهم در تروماهای صورت است. به علت نزدیکی ساختارهای استخوانی، عروقی، عصبی و بافت نرم چشم به استخوان‌های اطراف، تشخیص به موقع و دقیق این شکستگی اهمیت حیاتی دارد. متخصص فک و صورت در تهران ، با دانش عمیق در آناتومی صورت، توانایی تشخیص و مداخله صحیح را دارد و در تیم درمانی نقشی کلیدی ایفا می‌کند.

در این مقاله به بررسی کامل مراحل تشخیصی شکستگی مداری، چالش‌ها، روش‌های تصویربرداری، همکاری بین‌تخصصی و مزیت دخالت متخصص فک و صورت در تهران می‌پردازیم.

۱. آناتومی مداری و تقسیم‌بندی شکستگی‌ها

برای درک بهتر مسئله، ابتدا باید به ساختار آناتومیک کاسه چشم توجه کنیم:

• کاسه چشم (Orbit) از دیواره‌های استخوانی شامل سقف، کف، دیواره داخلی و خارجی تشکیل شده است.
• در شکستگی‌های مداری، اغلب دیواره سقفی (نادر) یا دیواره زیرین / کف (معمول) دچار آسیب می‌شوند. شکستگی «blow-out» معمولاً به شکستگی کف یا دیواره داخلی گفته می‌شود، جایی که استخوان ضعیف‌تر است و فشار ناگهانی سبب فروپاشی یا فرو رفتن استخوان می‌شود.
• در بسیاری از موارد، این شکستگی‌ها با سایر آسیب‌های فک و صورت همراه هستند، مانند شکستگی استخوان گونه (zygoma) یا فک بالا (ماگزیلا).

برخی دسته‌بندی‌ها عبارتند از:

1. شکستگی منفرد دیواره (isolated orbital wall fractures)
2. شکستگی همراه با آسیب فک یا میانه صورت (مثلاً در الگوی Le Fort)
3. شکستگی با فروپاشی و تغییر شکل ساختاری (displaced fractures)
4. شکستگی‌های باز یا همراه با پارگی بافت نرم و آسیب چشم (ocular injury)

۲. اهمیت تشخیص به موقع و اصول اولیه ارزیابی

در مدیریت تروماهای صورت، زمان بازی می‌کند. تشخیص تاخیر به معنای پیامدهایی چون دوبینی مزمن، انکلیبی چشم، نکروز عضلات یا عصب‌ها، و کاهش کیفیت بینایی است. متخصص فک و صورت از همان ابتدای فرایند تروما می‌تواند نقش فعالی داشته باشد.

۲.۱ معاینه بالینی اولیه

معاینه سریع و هدفمند در اورژانس باید شامل موارد زیر باشد:

• ارزیابی وضعیت عصبی و پاسخ فرد (اگر هوشیار باشد)
• معاینه بینایی: تیزبینی (Visual Acuity)، بررسی میدان بینایی، بررسی واکنش مردمک به نور
• ارزیابی حرکات چشمی: بررسی محدودیت حرکت چشم، دوبینی (Diplopia) در جهات مختلف
• بررسی احساسات پوست اطراف کاسه چشم، به ویژه اعصاب مثل عصب Infraorbital (V2) که ممکن است دچار بی‌حسی شده باشد
• پالپیشن استخوانی: در امتداد لبه‌های مداری به دنبال پله (step) یا ناصافی استخوانی
• بررسی ادم و کبودی دور چشم، نفوذ هوا (emphysema) هنگام دمیدن بینی، خونریزی داخل ملتحمه، تورم بافت نرم
• در صورت امکان، انجام آزمون ROA (Inspection, testing of visual acuity, pupillary reactions, red/brightness saturation) توسط جراح فک جهت شناسایی آسیب چشمی اولیه

اگر بیمار بی‌هوش یا دچار اختلال هوشیاری باشد، ارزیابی مردمکی و واکنش نوری ضروری است.

۲.۲ علائم هشدار و شاخص‌های فوری

مواردی که در تشخیص سریع می‌بایست مدنظر قرار گیرند:

• کاهش شدید بینایی یا از دست دادن بینایی ناگهانی
• پارگی قرنیه یا آسیب صریح به ساختارهای داخل چشم (رگ‌های شبکیه، عصب اپتیک)
• اپیزود فشار داخل چشمی بالا یا هیپرتونیا چشمی
• وجود هماتوم بزرگ پشت کره چشم (retrobulbar hematoma) که ممکن است سبب فشار بر عصب بینایی شود
• انترپمنت عضله چشمی (مثلاً عضله راست تحتانی در شکستگی کف مداری) که می‌تواند باعث دوبینی پیشرونده شود
• انباشت هوا اطراف چشم (orbital emphysema) هنگام دمیدن بینی یا عطسه
• انسداد مجرای اپتیک یا تورم شدید اطراف چشم

۳. نقش تصویربرداری و تشخیص دقیق

تصویربرداری دقیق و به‌موقع، ستون فقرات تشخیص شکستگی مداری است. حتی یک شکاف نازک استخوانی که در معاینه بالینی مشهود نیست، ممکن است تأثیرات عملکردی جدی داشته باشد.

۳.۱ سی‌تی اسکن با برش نازک (Fine-cut CT)

استاندارد طلایی در تشخیص شکستگی‌های صورت، به‌ویژه در کاسه چشم، استفاده از CT با برش نازک (معمولاً ≤ ۱ میلی‌متر) در محورها و برش‌های چندگانه است. این روش امکان بررسی دقیق دیواره‌های مداری، میزان گسستگی، جا‌به‌جایی قطعات، و ارزیابی درگیری داخلی را فراهم می‌کند.

۳.۲ بازسازی سه‌بعدی (۳D Reconstruction) و تحلیل پیشگیری

با استفاده از تصاویر CT، بازسازی سه‌بعدی از ساختارهای استخوانی کاسه چشم ایجاد می‌شود که به جراح کمک می‌کند تا تصویر فضایی از شکستگی، میزان فرورفتگی (enophthalmos) و عدم تقارن را به خوبی تشخیص دهد. همچنین در برنامه‌ریزی جراحی و بازسازی استفاده می‌شود.

۳.۳ نقش رادیولوژیست در تیم تشخیص

در تشخیص شکستگی‌های مداری، همکاری نزدیک بین جراح فک و صورت و رادیولوژیست ضروری است. رادیولوژیست با تحلیل دقیق تصاویر، خطوط شکستگی، قطعات ناپایدار، و ارتباط با سینوس‌ها و فضاهای مجاور را گزارش می‌کند.

۳.۴ تصویربرداری تکمیلی (MRI، سی‌تی آنژیوگرافی) در شرایط خاص

در مواردی که شک به آسیب عمیق نرم‌تنی، آسیب عصب اپتیک، یا خونریزی عروقی داخلی وجود دارد، استفاده از MRI یا CT آنژیوگرافی ممکن است ضروری باشد. این روش‌ها به شناسایی آسیب‌های نرم‌تنی، عصب‌ها، و عروق کمک می‌کنند.

۵. الگوریتم تشخیص و مداخلات پیشنهادی

در مقاله‌ای جدید پیشنهاد شده است که یک الگوریتم مدیریت شکستگی کف مداری بتواند راهنمای مرحله‌ای مداخلات کم‌تهاجمی و جراحی باشد.

در ادامه یک الگوریتم پیشنهادی به صورت خلاصه آورده شده:

1. معاینه بالینی سریع و تثبیت شرایط حیاتی بیمار (تنفس، گردش خون)
2. معاینه بینایی و علائم چشمی (تیزبینی، دوبینی، محدودیت حرکتی)
3. در صورت شک بالینی، انجام CT با برش نازک و بازسازی سه‌بعدی
4. گزارش دقیق رادیولوژی و مشورت با رادیولوژیست
5. در صورت وجود علائم حیاتی هشدار (کاهش بینایی، درگیری عصب، هماتوم پشت کره)، ارجاع فوری به چشم‌پزشک و مداخله اورژانسی
6. تصمیم‌گیری در تیم چندتخصصی در ۲۴ ساعت اولیه: درمان محافظه‌کارانه یا جراحی
7. در صورت مشاهده دوبینی پایدار، فروپاشی زیاد استخوان، انکلیبی چشم یا انترپمنت عضله، انجام جراحی ترمیمی در بازه ۷ تا ۱۴ روز یا زودتر در موارد حاد
8. پیگیری و ارزیابی بعد از درمان و تصویربرداری مجدد جهت ارزیابی بهبودی

۶. درمان‌ها و نقش تشخیصی جراح فک قبل از جراحی

البته تشخیص تنها مرحله اول است؛ در بسیاری از موارد، جراح فک و صورت باید در جهت آماده‌سازی برای درمان و جراحی اقدام کند:

• با توجه به یافته‌های CT و معاینات بالینی، تعیین اینکه آیا درمان محافظه‌کارانه کافی است یا نیاز به جراحی وجود دارد.
• مشورت با چشم‌پزشک در مواردی که ریسک بینایی وجود دارد یا آسیب داخلی چشم مشاهده شده است
• برنامه‌ریزی روش جراحی، انتخاب نوع مدول بازسازی (صفحات تیتانیومی، مش تیتانیومی یا گرافت استخوانی) و تعیین بهترین مسیر دسترسی
• در موارد خاص، استفاده از تکنیک‌های کم‌تهاجمی مانند اندوسکوپی برای بازسازی دیواره مداری پیشنهاد می‌شود.
• آماده‌سازی بیمار از نظر سلامت کلی، کنترل خونریزی، آنتی‌بیوتیک‌پروفیلاکسی در مواردی که شکستگی به سینوس راه دارد، کنترل ادم و درد و آماده‌سازی برای عمل

۷. چالش‌ها و محدودیت‌ها در تشخیص و مداخلات اولیه

• تورم و خونریزی پس از تروما ممکن است نشانه‌های شکستگی را پنهان کند و معاینه بالینی دقیق را دشوار سازد.
• در بیماران بی‌هوش یا کم‌هوش، معاینه چشمی دقیق ممکن است امکان‌پذیر نباشد، بنابراین تصمیم‌گیری بر اساس اطلاعات تصویری اهمیت بیشتری می‌یابد.
• در برخی شکستگی‌های خیلی‌جزئی یا شکاف کوچک استخوانی، ممکن است CT اولیه منفی باشد یا به سختی قابل تشخیص باشد
• اختلاف نظر بین تخصص‌های مختلف (جراح فک، چشم‌پزشک، جراح پلاستیک) درباره زمان مداخله و روش بازسازی
• در برخی نواحی، دسترسی به تکنولوژی پیشرفته تصویربرداری یا متخصص فک و صورت ممکن است محدود باشد
• مسائل قانونی و مسئولیت‌ها: تشخیص اشتباه آسیب چشمی و تأخیر در ارجاع می‌تواند پیامدهای جبران‌ناپذیری داشته باشد. جراح فک و صورت باید مستندات معاینات اولیه و دلایل تصمیم‌گیری را به دقت نگه دارد.

۸. ارزش بالینی، نتایج مطلوب و اهمیت بهبود عملکرد بینایی

وجود یک متخصص فک و صورت که در تشخیص اولیه شکستگی کاسه چشم دخیل است، می‌تواند چند مزیت چشمگیر داشته باشد:

• کاهش زمان تشخیص و مداخله درمانی
• کاهش عوارض چشمی دائمی مانند دوبینی مزمن، انکلیبی چشم یا آسیب عصب بینایی
• افزایش احتمال بازگرداندن عملکرد بینایی و تحرک چشم
• ارتقاء نتایج زیبایی صورت در بازسازی استخوانی به دلیل برنامه‌ریزی پیشرفته جراحی
• بهبود هماهنگی بین تیم‌های تخصصی درمانی و کاهش تأخیرات درمانی

در یک مطالعه اپیدمیولوژیک در هلند، بیان شده است که با داشتن تیم مشترک از جراح فک، چشم‌پزشک و ارتوپتست، بیماران با شکستگی مداری در همان روز معاینه مشترک دریافت می‌کنند و تصمیم درمان در کوتاه‌ترین زمان گرفته می‌شود.