درمان شکستگی کاسه چشم (Orbital Fracture): راهنمای جامع
شکستگی کاسه چشم، که به عنوان «شکستگی اربیتال» (orbital fracture) نیز شناخته می‌شود، یکی از آسیب‌های جدی در ناحیه صورت و چشم است. درمان صحیح و به‌موقع این نوع شکستگی می‌تواند به حفظ بینایی، جلوگیری از عوارض و بازگشت عملکرد طبیعی چشم کمک کند. در این مقاله به شکل کامل به موضوعات زیر می‌پردازیم:
مقدمه و اهمیت موضوع
چون چشم و ساختارهای پیرامون آن بسیار حساس هستند، هر ضربه‌ای به کاسه چشم ممکن است علاوه بر شکستگی استخوان، به بافت نرم، عصب‌ها، عضلات حرکت‌دهنده چشم یا عروق آسیب بزند. درمان ناکافی یا تأخیر در درمان می‌تواند منجر به مشکلاتی مانند دوبینی دائمی، فرو رفتن چشم (enophthalmos)، اختلال حرکت چشم، بی‌حسی گونه یا لب، و حتی کاهش بینایی شود.
آناتومی کاسه چشم و انواع شکستگی‌ها
کاسه چشم (orbit) از هفت استخوان تشکیل شده است: استخوان ژیوما، ماگزیلا، فک، استخوان فرونتال، شیار اشکی، اسفنوئید و اتوموئید. دیوارهٔ تحتانی (کف اربیتال) و دیواره میانی (دیواره داخلی) نازک‌تر از سایر بخش‌ها هستند و بیشتر دچار شکستگی می‌شوند.
انواع شکستگی‌های اربیتال عبارت‌اند از:
- شکستگی دیواره کف (Orbital Floor / Blow-out): معمول‌ترین نوع. استخوان کف تحت فشار شکسته می‌شود و محتویات اربیتال ممکن است به سینوس ماگزیال هرنی شوند.
- شکستگی دیواره میانی (Medial Wall Fracture): شکست استخوان‌های نازک داخلی کاسه چشم که بین چشم و سینوس اتوموئید قرار دارند.
- شکستگی لبه اربیتال (Rim Fracture): آسیب به لبه استخوانی خارجی یا فوقانی کاسه چشم که بیشتر به نیروی زیاد نیاز دارد.
- شکستگی ترکیبی یا چند دیواری: وقتی چند دیواره همزمان شکسته شوند، مانند طاق زایگوماتیک همراه با شکستگی اربیتال.
- شکستگی به صورتِ «تله» (Trap-door): بیشتر در کودکان دیده می‌شود؛ قطعات استخوان به صورت خمیده برگشته و عضله چشم ممکن است در آن گیر کند (entrapment).
علل و مکانیزم آسیب
عوامل شایع در وقوع شکستگی کاسه چشم عبارت‌اند از:
- تصادفات رانندگی و ضربه شدید به صورت.
- سقوط از ارتفاع یا برخورد مستقیم جسم سخت به ناحیه اطراف چشم.
- اصابت ضربه در ورزش‌های تماسی یا استفاده از اشیاء سخت مانند توپ، مشت و غیره.
دو نظریه غالب در مکانیزم شکستگی اربیتال وجود دارد:
- نظریه هیدرولیک: ضربه به کره چشم فشار را به دیواره‌ها می‌فرستد و نقاط ضعف می‌شکنند.
- نظریه خمشی (Buckling): نیرو از لبه کاسه منتقل شده و باعث شکست در نقاط ضعیف می‌شود.
علائم و نشانه‌ها
بسته به نوع و شدت شکستگی، ممکن است بیمار علائم زیر را تجربه کند:
- درد، تورم، کبودی اطراف چشم یا گونه.
- کاهش بینایی، تاری دید یا دوبینی (Diplopia) مخصوصاً در نگاه به بالا یا پایین.
- محدودیت حرکت چشم به یک یا چند جهت.
- فرو رفتن چشم (Enophthalmos) یا قرارگیری غیرطبیعی چشم در کاسه پس از کاهش تورم.
- بی‌حسی یا مورمور در گونه، لب بالا یا ناحیه تحتانی چشم (آسیب عصب زیرچشمی).
- احساس فشار یا صدای «قرچ‌قرچ» هنگام لمس ناحیه شکستگی.
- نامنظمی در شکل یا تقارن چشم‌ها پس از فروکش کردن تورم.
- در موارد جدی، علائم سیستمیک ناشی از گیر افتادن عضله (entrapment): تهوع، استفراغ، کندی ضربان قلب (واکنش اوکولوکاردیال).
- ایمفیزم اربیتال (ورود هوا در بافت اطراف چشم) به ویژه پس از عطسه یا دماغ‌دماغ کردن.
تشخیص و تصویربرداری
تشخیص دقیق شکستگی اربیتال از اهمیت بالایی برخوردار است و معمولاً شامل مراحل زیر است:
- معاینه بالینی چشمی: بررسی وضعیت بینایی، حرکات چشم، مردمک‌ها، قرنیه، فشار داخل چشم و معاینه کامل چشم از نظر تروما.
- معاینه عصب حسی: ارزیابی حس پوست گونه، لب بالا و منطقه زیرچشمی.
- تصویربرداری با سی‌تی اسکن (CT): بهترین روش برای ارزیابی شکستگی استخوانی، میزان جابجایی، گیر کردن بافت نرم و هرنی محتوا. مقاطع کورونال و اکسیال کاربردی هستند.
- اشعه ایکس ساده: در برخی موارد اولیه ممکن است استفاده شود، اما به دلیل حساسیت پایین نسبت به CT کمتر ترجیح داده می‌شود.
- آزمایشات کامل پیش از عمل (در صورت نیاز به جراحی): شامل شمارش کامل خون، الکترولیت‌ها، بررسی انعقاد و در زنان ممکن است تست بارداری.
اصول درمان — محافظه‌کارانه و جراحی
انتخاب روش درمان بستگی دارد به شدت آسیب، وجود علائم اختلال عملکرد و پیش‌بینی عوارض بلندمدت. در بسیاری از موارد، درمان محافظه‌کارانه کافی است.
درمان محافظه‌کارانه (غیرجراحی)
مواردی که ممکن است به درمان غیرجراحی پاسخ دهند عبارتند از:
- شکستگی جزئی بدون جابجایی زیاد.
- عدم دوبینی قابل توجه یا محدود شدن چشم (یا بهبود سریع آن).
- نبود فرو رفتگی چشم یا پیش‌بینی فرو رفتگی به اندازه محسوس.
اقدامات معمول درمان غیرجراحی شامل موارد زیر است:
- استفاده از کمپرس سرد در ۱–۲ روز اول برای کاهش تورم و کنترل خونریزی.
- مسکن و داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی (در صورت عدم منع).
- استفاده از آنتی‌بیوتیک پیش‌گیرانه در مواردی که ارتباط با سینوس وجود دارد یا خطر عفونت جدی هست.
- کورتیکواستروئیدها برای کاهش ادم اربیتال در موارد تورم شدید (در صورت صلاح پزشک).
- استفاده از قطره یا اسپری ضداحتقان بینی (در صورت تجویز) برای کاهش فشار سینوسی.
- اجتناب از دماغ‌دماغ کردن، عطسه با فشار زیاد، زور زدن یا انجام مانور والسالوا (تا ۴–۶ هفته) تا هوا وارد کاسه چشم نشود (emphysema).
- بالا نگه داشتن سر هنگام استراحت یا خواب برای کاهش تورم.
- پیگیری و معاینات دوره‌ای تحت نظر چشم‌پزشک برای بررسی بهبود دوبینی و وضعیت چشم.
مداخلات جراحی (بازسازی اربیتال)
در شرایط زیر، اغلب جراحی توصیه می‌شود:
- گرفتگی بافت نرم یا عضله چشم (entrapment) با علائم: دوبینی، درد چشم، تهوع یا واکنش اوکولوکاردیال.
- فرو رفتگی چشم قابل توجه (>۲ میلی‌متر یا بیشتر) یا پیش‌بینی فرو رفتگی بلندمدت.
- دوبینی پایدار در وضعیت مستقیم نگاه (خصوصاً اگر پس از یک تا دو هفته رفع نشود).
- درگیری وسیع بیش از ۵۰٪ سطح دیواره اربیتال.
- در موارد کودکان با شکستگی trap-door و اختلال عملکرد سریع، جراحی زودهنگام توصیه می‌شود (در عرض چند روز).
- جایگزینی استخوان لبه اربیتال یا بازگرداندن شکل زیبایی صورت در شکستگی لبه.
یک نکته مهم: اغلب جراحی تا زمانی که تورم کاهش یابد به تأخیر می‌افتد (معمولاً در عرض ۷ تا ۱۴ روز). این تأخیر کمک می‌کند تا تشخیص دقیق‌تر شود و عوارض ناشی از تورم کاهش یابد.
روش‌های جراحی و انتخاب مواد بازسازی
هدف جراحی بازسازی اربیتال عبارت است از:
- آزاد کردن بافت‌های گرفتار (عضلات، چربی و بافت نرم) و بازگرداندن آن‌ها به حفره اربیتال.
- پوشش دادن نقص استخوانی با ایمپلنت مناسب یا گرافت استخوانی.
- بازسازی حجم اربیتال به منظور پیشگیری از فرو رفتن چشم.
چند نکته در مورد روش جراحی:
- رویکرد جراحی: یکی از متداول‌ترین روش‌ها، رویکرد ترانزکانژونکتیوال (transconjunctival) است که برش را در زیر لبه داخلی پلک انجام می‌دهد و مزیت آن این است که جای زخم خارجی ندارد.
- در موارد خاص ممکن است از برش ساب‌سیلیاری (زیر پلک) یا کابرد تکنیک‌های آندوسکوپی استفاده شود.
- انتخاب ماده ایمپلنت: موادی مانند مش تیتانیوم، پلی‌اتیلن متخلخل، گرافت استخوانی خودی (استخوان جمجمه، دنده، زایگوماتیک) یا مواد ترکیبی استفاده می‌شوند.
- ثابت کردن ایمپلنت به استخوان مجاور با پیچ‌ها یا اتصالات میکروسکوپی.
- در برخی جراحی‌ها از تصویربرداری داخل عملی (intraoperative imaging) یا ناوبری رایانه‌ای برای حصول تقارن و تزریق مناسب استفاده می‌شود.
عوارض احتمالی پس از جراحی ممکن است شامل دوبینی موقت، جابه‌جایی ایمپلنت، پس‌روند جراحی یا نیاز به عمل ثانویه باشد.
مراقبت پس از درمان و توانبخشی
بخش مهمی از موفقیت درمان، مراقبت پس از جراحی و مراحل توانبخشی است:
- مراقبت از زخم، حفظ بهداشت و پیشگیری از عفونت. پزشک ممکن است آنتی‌بیوتیک تجویز کند.
- ادامه استفاده از کمپرس سرد در مراحل اولیه برای کاهش تورم.
- بالا نگه داشتن سر در هنگام استراحت یا خواب برای کمک به کاهش ادم.
- مصرف مسکن و داروهای ضدالتهاب تا رفع کامل درد و التهاب (تحت نظر پزشک).
- پیگیری دوره‌ای با تصویربرداری CT یا معاینات بالینی برای ارزیابی موقعیت ایمپلنت، بهبود حرکت چشم و بررسی عوارض احتمالی.
- تمرینات حرکتی چشم با راهنمایی چشم‌پزشک یا ارتوپت در صورت لزوم برای بازگرداندن دامنه حرکت چشم.
- در صورت وجود دوبینی باقی‌مانده، ممکن است استفاده از منشورها یا پوشش موقت چشم توصیه شود.
- محدود کردن فعالیت شدید، اجتناب از بلند کردن اجسام سنگین، سفر هوایی یا غواصی به مدت چند هفته پس از عمل.
عوارض احتمالی
اگر درمان به‌موقع یا کامل انجام نشود، ممکن است عوارض زیر بروز کند:
- دوبینی دائمی یا ناقص.
- فرو رفتن چشم (Enophthalmos) یا تغییر در شکل طبیعی چشم.
- اختلال حرکت چشم به علت چسبندگی یا اسکار بافت نرم.
- جابه‌جایی یا افتادن ایمپلنت به داخل سینوس یا ایجاد فشار بر عصب اپتیک.
- عفونت محل عمل یا سینوس‌ها.
- کاهش بینایی یا آسیب جدی عصب بینایی (به ندرت).
- بی‌حسی یا احساس غیرطبیعی در ناحیه عصب زیرچشمی.
پیشگیری
اگرچه همه شکستگی‌ها قابل پیشگیری نیستند، اما اقدامات زیر می‌تواند خطر را کاهش دهد:
- استفاده از تجهیزات حفاظتی مانند عینک ایمنی یا ماسک صورت در ورزش‌های تماسی و پرخطر.
- بستن کمربند ایمنی در اتومبیل و استفاده از محافظ صورت هنگام کارهای خطرناک.
- پرهیز از رفتارهای پرخطر و حفظ احتیاط هنگام انجام فعالیت‌های جسمی در محیط نامطمئن.
- آموزش ایمنی عمومی، به ویژه در کودکان، برای جلوگیری از زمین خوردن و ضربه به صورت.
جمع‌بندی و توصیه‌ها
شکستگی کاسه چشم یک آسیب پیچیده و حساس است که نیاز به تشخیص سریع، بررسی دقیق و انتخاب استراتژی درمانی مناسب دارد. در موارد خفیف، درمان محافظه‌کارانه ممکن است کافی باشد و عملکرد به خوبی حفظ شود. اما در مواردی که عضله گرفتار شده یا فرو رفتن چشم رخ داده است، مداخله جراحی به‌موقع ضروری است.
در نهایت، اگر شما یا یکی از اطرافیانتان با چنین آسیب مواجه شدید، اقدام سریع، مراجعه به متخصص و پیگیری منظم می‌تواند تفاوت بزرگی در نتیجه درمان ایجاد کند.
